dc.contributor.author |
Sinka Lászlóné Adamik, Erika |
|
dc.contributor.author |
Farkas, Szilvia |
|
dc.contributor.author |
Ugrin, Irina |
|
dc.contributor.author |
Belicza, Éva |
|
dc.date.accessioned |
2024-02-26T12:02:58Z |
|
dc.date.available |
2024-02-26T12:02:58Z |
|
dc.date.issued |
2023 |
|
dc.identifier.citation |
journalVolume=22;journalIssueNumber=4;journalTitle=IME;pagerange=47-55;journalAbbreviatedTitle=IME; |
|
dc.identifier.uri |
http://repo.lib.semmelweis.hu//handle/123456789/9735 |
|
dc.identifier.uri |
doi:https://doi.org/10.53020/IME-2023-406 |
|
dc.description.abstract |
A nem várt események egyik formája az egészségügyi ellátás során végzett téves azonosítás eredményeként előforduló betegcsere, leletcsere. Tapasztalatunk szerint a téves azonosítás és az abból eredő problémák sokkal gyakrabban fordulnak elő, mint amilyen gyakorisággal erről az érintettek jelentést tesznek. A cserék a betegbiztonság szempontjából kiemelt jelentőséggel bírnak a következmények súlyossága miatt, valamint azért, mert egy csere esetén egyszerre akár két beteget is károsodás érhet. Dolgozatunkkal a célunk az volt, hogy a betegcsere és a leletcsere vonatkozásában azonosítsuk a legnagyobb kockázatnak kitett betegcsoportokat, és összegyűjtsük a lehető legtöbb olyan okot, aminek jelentősége lehet a téves azonosításban, valamint azok megelőzési lehetőségeit. A NEVES jelentési rendszer magyar adatbázisába mindössze 3 esetet jelentettek ezen támákban, ez az alacsony esetszám statisztikai elemzést nem tett lehetővé. Hazai gyakorló szakemberek bevonásával szakértői egyeztetéseket folytattunk, áttekintettünk a kapcsolódó legfontosabb szakirodalmakat, és a rendszerezett információk alapján felvázoltuk az oki struktúrát. Meghatároztuk a betegcsere szempontjából kiemelt kockázattal rendelkező csoportokat, összesen 21 ilyen csoportot azonosítottunk. A kutatás eredményeként 10 csoportot alkottunk a betegcseréhez, leletcseréhez vezető általános okokból, ezek a következők: a szabályozás hiányosságai; a munkatársak nem követik a szabályokat; az oktatás hiányosságai; hibás munkafolyamatok; a humánerőforrás problémái; a páciens problémái; a kommunikáció hiányosságai; eszközökkel kapcsolatos problémák; infrastruktúrával kapcsolatos problémák; nem hasznosulnak a korábbi eseményekből szerzett ismeretek/ tapasztalatok. Minden csoporthoz kapcsolódóan ismertetünk megelőzési lehetőségeket az általános ok mögötti gyökérokok függvényében. Kiemelten foglalkozunk a szabályozás témakörével, azon belül is hangsúlyosan az ismeretlen beteg azonosításával, a csere észlelésekor követendő teendőkkel, az adatgyűjtés és a szervezeti kultúra jelentőségével, valamint bemutatunk néhány példát mások működő jógyakorlataiból. |
|
dc.format.extent |
47-55 |
|
dc.relation.ispartof |
urn:issn:1588-6387 |
|
dc.title |
Tévedni valóban emberi dolog? |
|
dc.type |
Journal Article |
|
dc.date.updated |
2024-01-12T13:16:58Z |
|
dc.language.rfc3066 |
hu |
|
dc.rights.holder |
NULL |
|
dc.identifier.mtmt |
34499742 |
|
dc.contributor.institution |
Doktori Iskola |
|
dc.contributor.institution |
Semmelweis Egyetem |
|
dc.contributor.institution |
Kardiológia Központ - Kardiológiai Tanszék |
|
dc.contributor.institution |
Egészségügyi Menedzserképző Központ |
|